Blanketter och formulär

Här finner du blanketter och utvärderingsinstrument som du kan skriva ut och använda som underlag vid emottagande av patienter med lipödem.

Vi kommer inom kort att komplettera med fler instrument/blanketter.

Lymfterapeutens undersökningsformulär

Frågeområden att kartlägga för lymfterapeuten vid patientens nybesök. Mått att registrera initialt och vid uppföljningar.

Klicka på bilden så kommer du till formuläret.

.

Body Appriciation Scale BAS-2 Svensk version

Klicka på bilden så kommer du till formuläret.

SMBQ Shirom-Melamed Burnout Questionaire

 

Klicka på bilden för att komma till formuläret.

Smärt- och symtomteckning

Klicka på bilden för att komma till formuläret

RAND-36

Instrumentet innebär självskattning av hälsorelaterad livskvalitet, det är licens och kostnadsfritt och erhålls från registercentrum sydost. www.rcso.se Det är en variant av SF-36. Instrumentet är även använt inom lipödemvård i Holland.

RAND-36 speglar WHO:s hälsodefinition av hälsa som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte enbart frånvaro av sjukdom. Respondenten svarar på 36 frågor, fördelade på åtta skalor (dimensioner), om sitt hälsotillstånd de senaste fyra veckorna. Dimensionerna är:

  • Fysisk funktion FF
  • Rollfunktion – fysisk RF
  • Kroppslig smärta S
  • Allmän hälsoupplevelse AH
  • Vitalitet V
  • Social funktion SF
  • Rollfunktion – emotionell RE
  • Psykiskt välbefinnande PV

Beräkningspoängen går från 0 till 100, där 100 är maximal funktion.